Болезнь Помпе, причины и симптомы

Диагностика

Помпе производится на основании данных наследственного анамнеза, гистологического и гистохимического изучения мышечных тканей, биохимического анализа крови, а также генетических исследований. Лечение сейчас может проводиться с помощью фермент-заместительной терапии, однако эффективность этой методики неодинакова у разных пациентов.

Болезнь Помпе (гликогеноз 2-го типа, недостаточность кислой альфа-глюкозидазы) – наследственное заболевание, при котором из-за нарушений процессов обмена гликогена происходит повреждение нервных и мышечных тканей.

Впервые было описано в 1932 году голландским ученым И. Помпе, с тех пор официально зарегистрировано более 50 случаев патологии. Болезнь Помпе с равной степенью вероятности поражает как мужчин, так и женщин, встречаемость колеблется от 1:60000 (взрослая форма) до 1:140000 (ранняя или инфантильная форма).

Является одной из немногих лизосомных болезней накопления, в отношении которой было разработано эффективное специфическое лечение, одобренное в США в 2006 году и в России – в 2013 г. Однако стоимость этиотропной терапии болезни Помпе крайне высока и составляет несколько сотен тысяч долларов в год.

Смертность при отсутствии лечения зависит от формы патологии – детская инфантильная форма часто приводит к летальному исходу на 1-2-м году жизни ребенка, при взрослом типе болезни (с отсроченным началом) нарастания симптомов идет гораздо медленнее.

Причины болезни Помпе

Болезнь Помпе является классическим гликогенозом, при ней в тканях скелетных мышц, миокарда и частично нервной системы формируются отложения гликогена из-за невозможности его расщепления. Это происходит в результате мутации гена GAA, расположенного на 17-й хромосоме – он кодирует последовательность кислой альфа-1,4-глюкозидазы(мальтазы). Это один из ключевых ферментов лизосом, участвующий в расщеплении молекулы гликогена на более простые отрезки. Которые расщепляются до глюкозы и участвует в энергетическом обмене клетки. Так как гликоген является важным депо энергии для таких структур, как скелетные мышцы, миокард, печень и нервная ткань, проявления болезни Помпе сводятся именно к патологическим изменениям данных органов.

В результате подобных изменений сначала возникает дефицит энергии в клетках – потребности тканей в глюкозе покрываются только за счет ее поступления из крови. Кроме того, в лизосомах при болезни Помпе начинает скапливаться гликоген, формируя большие включения в виде вакуолей, в дальнейшем приводя к дистрофии и повреждению клеток.

Наследование дефектных вариантов гена GAA происходит по аутосомно-рецессивному типу. Наличие нескольких форм заболевания может быть объяснено разными типами мутаций вышеуказанного гена.

Возможно, при некоторых дефектах происходит не полное снижение, а лишь понижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы. Что и приводит к более позднему развитию болезни Помпе и медленному прогрессированию заболевания. Определение формы патологии играет немаловажную роль для составления ее прогноза и схемы лечения.

Классификация болезни Помпе

На сегодняшний день специалисты выделяют несколько основных форм болезни Помпе, основное отличие между которыми заключается в сроках начала заболевания и выраженности симптомов. В большинстве случаев, с гликогенозом 2-го типа сталкиваются врачи-педиатры, однако есть тип заболевания, проявляющийся у взрослых.

1. Ранняя инфантильная форма – такая разновидность болезни Помпе считается наиболее тяжелой. Выявляется еще с первых месяцев жизни это симптомы миопатии, поражения печени (гепатомегалия) и сердца (кардиомиопатия) достаточно быстро прогрессируют. Обычно больные с ранней инфантильной формой болезни Помпе умирают от сердечной или дыхательной недостаточности в возрасте до года.
2. Поздняя инфантильная форма – первые симптомы возникают в возрасте 1-3 года, скорость их прогрессирования тоже гораздо медленнее. При данном типе болезни Помпе наиболее выражены поражения миокарда, смерть наступает к подростковому возрасту от сердечной недостаточности. Ювенильная форма болезни Помпе развивается в возрасте 6-10 лет. Так же, как и в предыдущем варианте, основным органом-мишенью болезни становится сердце, смерть от нарастающей сердечной недостаточности наступает к 20 годам.
3. Взрослая форма болезни Помпе – манифестация симптомов происходит в 20-40 лет. Ведущим симптомом является медленно прогрессирующая миопатия, поражения печени практически никогда не регистрируются, в некоторых случаях возможны незначительные нарушения миокарда. При этом типе болезни Помпе больные во многих случаях доживают до старости, лишь иногда возможен более ранний летальный исход из-за дыхательной или сердечной недостаточности.

Методами современной генетики на сегодняшний момент не определена взаимосвязь между отдельными типами мутаций гена GAA и формами болезни Помпе. Возможно, причина такой вариабельности проявлений лежит совсем в другом – в литературе описаны семейные случаи заболевания, когда у родственников регистрировались разные формы патологии. Изучение закономерностей, предрасполагающих к развитию болезни Помпе определенного типа, сильно осложняется относительной редкостью данного синдрома.

Симптомы болезни Помпе

Проявления болезни Помпе достаточно сильно отличаются при разных формах заболевания. Ранний инфантильный тип характеризуется выраженной мышечной слабостью младенца, снижением его двигательной активности, плаксивостью. В педиатрии при осмотре такого больного часто выявляется задержка психомоторного развития, разная степень увеличения печени, пальпация иногда обнаруживает гипертрофию мышц, которые, однако, довольно слабы. При дальнейшем развитии болезни Помпе возникают проблемы с кормлением из-за слабости сосательной мускулатуры, выявляется дисфагия и, как итог всего этого – гипотрофия. Нарастающая кардиомиопатия и слабость дыхательной мускулатуры с течением времени приводят к смерти ребенка.

Поздняя инфантильная и ювенильная формы болезни Помпе протекают практически одинаково, различается только срок появления симптомов патологии. Как правило, выявляется мышечная слабость, признаки кардиомиопатии. Впоследствии начинает формироваться выраженная дистрофия скелетной мускулатуры, кардиомегалия, на этом фоне начинают увеличиваться печень и селезенка.

Продолжительность течения этих форм болезни Помпе составляет около 10-12 лет, после чего, при отсутствии лечения, наступает летальный исход из-за декомпенсированной сердечной недостаточности. Косвенным симптомом будет:

• большая частота простудных заболеваний с легочными осложнениями;
• ночное апноэ;
• головные боли утром;

Взрослая форма болезни Помпе характеризуется поздним началом (первые проявления возникают в 20-40 лет). Клинически прежде всего выявляется дистальная миопатия, проявляющаяся слабостью мышц конечностей. Впоследствии развиваются искривления позвоночника (сколиоз, лордоз), обусловленные слабостью окружающего позвоночный столб мышечного футляра. В некоторых случаях регистрируются медленно нарастающие признаки сердечной недостаточности, но при болезни Помпе такого типа поражение сердца возникает не всегда. Течение взрослой формы патологии занимает несколько десятилетий, поэтому в ряде случаев больные доживают до старости при приемлемом качестве и без специфического лечения.

Диагностика Помпе

Выявление болезни Помпе можно производить многочисленными клиническими методиками – биохимическим анализом крови, изучением биоптата мышц, культур фибробластов или лейкоцитов больного, традиционными исследованиями (обзор, ЭКГ, ЭхоКГ). При осмотре часто проявляется слабость и дистрофия мышц, при вовлечении в патологический процесс внутренних органов – гепато- и спленомегалия.

На электрокардиограмме регистрируется сокращение интервала PQ, расширение комплекса QRS, обусловленное увеличением размеров миокарда. По этой же причине увеличивается продолжительность фазы реполяризации желудочков, что проявляется инверсией зубца T. Эхографическое исследование сердца показывает резкое увеличение его размеров за счет значительного утолщения стенок желудочков. При взрослой форме заболевания Помпе вышеуказанные конфигурации миокарда могут не проявляться.

Биохимический анализ крови позволяет выявить как специфические, так и косвенные признаки заболевания. Специфическим исследованием будет определение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в плазме крови, которая при болезни Помпе будет резко снижена.

Косвенным указанием на наличие патологии является резкое повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), обусловленное поражением мышечной ткани. Гистологическое исследование биоптата мышц выявляет в миоцитах многочисленные включения гликогена, часто придающие им вид «пенистых клеток». Гистохимическое исследование при болезни Помпе выявляет резкое понижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в мышечной ткани, фибробластах и ​​лейкоцитах.

Врачом генетиком может быть проведено генетическое определение болезни Помпе. Проводится методом прямого секвенирования последовательности гена GAA с целью выявления дефектных участков. Кроме того, может помочь в диагностике заболевания и составлении наследственного анамнеза. Генетическая диагностика болезни Помпе включает в себя секвенирование GAA и у фенотипически здоровых родственников больного с целью выявления носительства патологического гена.

Лечение и прогноз болезни Помпе

На сегодняшний день единственным методом специфического лечения болезни Помпе является ферментозаместительная терапия (ФЗТ) с целью восполнения дефицита кислой альфа-1,4-глюкозидазы. Для этого используют препарат Nexviazyme (авальuлюкозидазы альфа-ngpt) производства США. Стоимость этого лечения крайне высока (годовой курс стоит 100-400 тысяч долларов), однако его эффективность неодинакова у разных больных. Других способов лечения болезни Помпе в настоящее время не существует. Без лечения при инфантильных и ювенильных формах заболевания прогноз неблагоприятный, у взрослого типа – неопределенный.

Профилактика возможна только путем своевременного выявления носительства болезни Помпе (при наличии патологии у кровных родственников) и последующей генетической пренатальной диагностики.